La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) aprobó en Argentina una nueva droga para el tratamiento de adultos con leucemia mieloide aguda (LMA) de reciente diagnóstico y que expresen la mutación FLT3, en combinación con quimioterapia. Representa la primera terapia dirigida para una alteración que se detecta en aproximadamente el 30% de los pacientes con esta leucemia, que es la más frecuente en adultos y para la cual no hubo ningún avance terapéutico en los últimos 40 años.
La nueva medicación, denominada midostaurina, que ya está disponible en nuestro país, demostró, en combinación con quimioterapia, una mejoría significativa en la sobrevida global, prácticamente triplicándola (una mediana de 74,7 meses vs 25,6) con una reducción del riesgo de muerte del 23%.
La Dra. Isolda Fernández, Jefa del Servicio de Hematología de Fundaleu, reconoció que aunque no es un tratamiento curativo, “es muy significativa la diferencia de la sobrevida global que se obtuvo en los estudios clínicos. Además, no empeoró la tolerancia a la quimioterapia y redujo el riesgo de muerte, por lo que podría contribuir enormemente como puente al trasplante, que es la alternativa curativa que tienen los pacientes que no logran curarse con quimioterapia”.
“Por fin, está abriéndose una puerta para estos pacientes y detrás se abrirán otras. Confiamos en que a futuro llegarán más opciones y aprenderemos cómo manejarlas y combinarlas para que sigan prolongando la vida de más pacientes”, manifestó la Dra. Irene Rey, Jefa de la División Hematología del Hospital Ramos Mejía.
La droga, desarrollada por el laboratorio Novartis, se administra en forma oral y actúa inhibiendo múltiples receptores de las células, que son proteínas, incluyendo la quinasa denominada FLT3[iv], que juega un rol en la proliferación y aumento de determinadas células de la sangre. Esto permite regular una serie de procesos celulares esenciales, inhibiendo la capacidad de las células malignas de seguir creciendo indiscriminadamente[v] e impidiendo la muerte celular programada.
La midostaurina cuenta con la aprobación por parte de las autoridades sanitarias de los Estados Unidos y de la Comunidad Europea, que regula sus 28 estados miembros, además de Islandia, Liechtenstein y Noruega
La leucemia mieloide aguda es una enfermedad oncohematológica de la sangre que se desarrolla primero en la médula ósea, adonde las células malignas se acumulan imposibilitando el desarrollo de células sanas[vi]. Ésta puede diseminarse rápidamente por el torrente sanguíneo y causar infecciones, anemia y sangrado.
‘Mieloide’ procede del tipo de célula sanguínea en el que esta enfermedad se origina. ‘Aguda’ refiere a que los blastos, que son células sanguíneas inmaduras que proliferan rápidamente y la enfermedad puede causar la muerte en pocos meses si no es tratada a tiempo[vii]. Rara vez se presenta en menores de 45 años y, estadísticamente, la mediana de edad de diagnóstico es a los 68 años[viii].
En los Estados Unidos, se diagnostican 20 mil nuevos casos por año[ix]. Extrapolando esos datos a la realidad poblacional de nuestro país, habría anualmente alrededor de 2.000 casos de leucemia mieloide aguda en Argentina, lo que en promedio representa 5 diagnósticos por día.
La importancia del testeo genético
En los últimos años, los investigadores han avanzado en el entendimiento de esta enfermedad, fundamentalmente acerca de qué alteraciones genéticas de las células que la componen se presentan con mayor frecuencia, y este conocimiento va en aumento.
Las guías internacionales de tratamiento de la leucemia mieloide aguda recomiendan obtener el análisis del perfil genético del paciente para identificar qué mutación presenta, lo que aporta información valiosa sobre el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico del cuadro[x].
“Poder analizar el perfil genético de las células de la leucemia que padece el paciente es muy útil y más ahora que empezamos a tener medicaciones específicas para las diversas mutaciones. Ésta es la primera de algunas que irán llegando en el futuro”, manifestó la Dra. Fernández.
El estudio genético es necesario como parte de un abordaje integral que permite tomar las mejores decisiones terapéuticas, considerando también la historia clínica, el examen físico, los resultados de estudios sanguíneos y de médula ósea[xi].
La gran dificultad, agregó la especialista de Fundaleu, reside en que “nuestro país presenta diferencias territoriales profundas respecto del acceso a la salud. Por lo tanto, tenemos por delante un desafío enorme para lograr que cada paciente con diagnóstico de LMA pueda tener acceso a tiempo al testeo de las mutaciones. La ventana de oportunidad es acotada, porque el tratamiento debe iniciarse cuanto antes”.
En la misma línea, el Dr. Nicolás Cazap, médico hematólogo del CEMIC, subrayó que es importante y necesario lograr “que se pueda realizar en tiempo y forma en todo el país el estudio genético específico que indica si la droga va a ser útil para el paciente, para aprovechar al máximo la efectividad de este nuevo medicamento”.
Cómo se trata la LMA
Los oncohematólogos definen el abordaje terapéutico junto con el paciente teniendo en cuenta factores relativos a la enfermedad, como la alteración genética, y relativos al paciente, como su edad, condición de salud y capacidad de tolerar la quimioterapia.
Las personas con LMA son admitidas en el hospital cuanto antes para iniciar el tratamiento con quimioterapia, cuyo objetivo será remover las células malignas[xii]. Dado el bajo número de glóbulos blancos y el riesgo elevado de infección, el paciente suele quedar hospitalizado por alrededor de cuatro semanas[xiii].
Según precisó la Dra. Rey, las personas con LMA necesitan internaciones prolongadas y en condiciones de asepsia específicas, “porque mientras actúa la quimioterapia, además de requerir sostén con transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas, su sistema inmunológico se encuentra muy disminuido, siendo necesario prevenir y tratar infecciones con complejas combinaciones de antibióticos. En la atención y cuidado de estos pacientes es fundamental el rol que cumple la Enfermería, generando un vínculo muy especial y estrecho entre enfermeros, médicos y paciente”.
El análisis genético de las células debe hacerse al ingreso y los resultados se demoran unas 72 horas. Si se detecta alguna alteración genética que pueda ser tratada con terapias dirigidas, el profesional determina los pasos a seguir.
Se suele indicar quimioterapia de inducción estándar (antraciclinas y citarabina) y de consolidación (altas dosis de citarabina). Si el paciente es FLT3 positivo, en combinación con la quimioterapia se indicará midostaurina, luego se continúa con una fase de mantenimiento con esta droga en quienes permanezcan con respuesta completa al tratamiento.
“Esperamos que los avances en este tema continúen, que los estudios y medicamentos necesarios se incluyan en los sistemas de salud y que nuevas investigaciones permitan el desarrollo de más y mejores drogas para que un mayor número de pacientes se cure”, sugirió el Dr. Nicolás Cazap, quien también integra la Clínica Olivos/Swiss Medical Group.
El impacto de la enfermedad en el paciente y su entorno
Como muchas otras enfermedades oncológicas y oncohematológicas, la LMA impacta en la vida del paciente a partir de la aparición de los síntomas, pero en forma acentuada desde el diagnóstico, durante el tratamiento y la recuperación. Los pacientes presentan síntomas físicos, emocionales y psicológicos que en ocasiones no son abordados adecuadamente[xiv].
· La carga del cuidado puede afectar también las dinámicas familiares. A menudo, el cuidador será la pareja, un hijo o un hermano, cuya rutina cambiará por completo[xv].
· Generalmente, los cuidadores encuentran menos tiempo para sus propias necesidades, frecuentan menos a otros afectos, no descansan bien ni se mueven mucho. Empiezan a competir prioridades que les complican la rutina.
· Los cuidadores suelen enfrentar dificultades económicas por requerir trabajar menos horas, pedir licencia o tener que mudarse más cerca del paciente[xvi].
· Las parejas y otros familiares enfrentan sus propias preocupaciones de salud, asociadas a cuadros de depresión, ansiedad y elevados niveles de estrés[xvii].
Detalles de los estudios clínicos
Para la LMA con mutación en FLT3 recién diagnosticada, la aprobación de midostaurina se basó en los datos del estudio RATIFY, que se llevó a cabo en colaboración con la Alliance for Clinical Trials in Oncology y 13 grupos colaborativos internacionales. Participaron 225 centros de 17 países de Norteamérica, Europa y Australia. Incluyó 717 pacientes entre 18 y 59 años, por lo que fue la mayor investigación realizada hasta la fecha en personas con este tipo específico de LMA y los resultados se publicaron recientemente en el New England Journal of Medicine[xviii].
El estudio mostró una reducción del 23% en el riesgo de muerte con midostaurina más quimioterapia estándar en comparación con quimioterapia sola más placebo. La mediana de la sobrevida global fue de 74,7 meses y 25,6 meses, respectivamente (hazard ratio [HR] = 0,77, intervalo de confianza [IC] 95%, 0,63, 0,95; p-valor unilateral = 0,0078).
En el ensayo RATIFY, las reacciones adversas más frecuentes (incidencia igual o superior al 30%) en el grupo de midostaurina más quimioterapia estándar fueron neutropenia febril, náuseas, dermatitis exfoliativa, vómitos, cefalea, rush en la piel y fiebre.
La reacción adversa de grado 3/4 más frecuente (mayor o igual al 5%) fue neutropenia febril, linfopenia, infección, dermatitis exfoliativa, hiperglucemia y náuseas.
Además, al igual que en otras partes del mundo, la midostaurina fue aprobada en nuestro país también para tres tipos de mastocitosis sistémica, denominadas conjuntamente MS avanzada, que son un grupo de enfermedades muy poco frecuentes pero con alto riesgo para la vida de los pacientes.
Para la MS avanzada, la aprobación se basó en dos ensayos multicéntricos abiertos de un solo brazo, incluyendo el estudio de Fase II, el mayor ensayo prospectivo realizado en este raro trastorno, cuyos resultados también se publicaron en NEJM.
La eficacia de midostaurina se estableció utilizando criterios de Valent modificados, con pacientes que demostraron una tasa de respuesta global, definida como una respuesta mayor o parcial, del 59,6% ([IC] 95%, 48,6, 69,8%). También se evaluó en un análisis post-hoc usando los criterios de consenso del International Working Group-Myeloproliferative Neoplasms Research and Treatment-European Competence Network on Mastocytosis (IWG-MRT-ECNM) de 2013 (n = 113). Esta evaluación estimó una tasa de respuesta global del 28,3% (IC95%, 20,2, 37,6).
